Меланома кожи у детей. Клинические рекомендации.

Меланома кожи у детей. Клинические рекомендации.

Меланома кожи у детей. Клинические рекомендации.
СОДЕРЖАНИЕ
0

Приложение Е. Оценка риска развития меланомы из невуса

Установить истинные причины, которые вызывают рост злокачественного образования, довольно сложно. Как правило, в 70% всех случаев онкологический процесс кожи — это следствие перерождения клеток врожденных пигментных невусов. Влиять на образование меланомы у ребенка могут следующие факторы:

  • солнечные ожоги;
  • частое травмирование родинки;
  • наследственность.
Стадия Особенности проявления
1 Злокачественные клетки располагаются в наружном слое кожи
2 Патология проникает в эпителиальные ткани
3 Поражение затрагивает сосочковый слой кожи
4 Патологический процесс распространяется на все слои дермы
5 Стадия распространения метастаз

Истинная частота возникновения меланом из невусов до сих пор окончательно не установлена.

Не отрицая возможности развития меланомы кожи из невусов, следует признать, что далеко не каждый из них является предшественником или источником опухоли. Это обстоятельство позволяет относить невусы к факультативным (необязательным) предмеланомным образованиям кожи. Поэтому в практическом отношении важно знать те виды меланоцитарных невусов, которые имеют более высокий риск малигнизации.

Пограничный (юнкциональный) невус располагается в базальном, пограничном слое эпидермиса. Он имеет вид плоского образования (узелка) с сухой, гладкой, блестящей поверхностью, без волосяного покрова. Цвет пятна от светло-коричневого до черного, края

ровные, четкие, иногда волнистые. Обычная величина 0,2-0,4 см. Среди пигментных образований кожи ладоней, подошв и половых органов, этот невус встречается чаще других. Его увеличение и изменение окраски происходит медленно. В процессе своего развития пограничный невус может долгое время оставаться в пределах эпидермиса. Вместе с тем, проникновение его структур в дерму приводит к формированию сложного и интрадермального невуса.

Сложный невус характеризуется расположением своих структур, как в эпидермисе, так и в дерме. Эволюция сложного невуса характеризуется следующими процессами: а) превращение в интрадермальный, б) спонтанная регрессия, в) превращение в меланому.

Интрадермальный невус является самым частым видом меланоцитарных невусов. Его структуры располагаются в толще дермы. Эпидермис, покрывающий внутридермальный невус, может быть нормальным, но чаще всего истончается и уплощается. В случае раздражения или вторичной инфекции возможно появление воспалительной реакции.

Голубой невус является интрадермальным. Это возвышающееся над кожей, иногда полусферическое образование, плотное, обычно с гладкой поверхностью, голубого, синего,

изредка коричневого цвета, с четкой границей, величиной 0,5-2,0 см, без волосяного покрова. Предпочтительной локализацией являются лицо, конечности, ягодицы. При развитии голубого невуса пролеживаются два процесса: фиброзирование и пролиферация меланоцитов. Преобладание фиброзирования указывает на регрессию голубого невуса.

Гигантский пигментированный невус является чаще всего врожденным и увеличивается по мере роста ребенка. Эти невусы имеют плоскую папиллярную поверхность и могут занимать значительные площади кожи туловища, конечностей, лица. Преобладающий цвет – коричневый, сероватый, черный. Образование обычно имеет строение сложного невуса.

Требует повышенного внимания в связи с высоким риском развития меланомы на его фоне. Другая разновидность гигантского пигментированного невуса отличается наличием грубых папиллярных и бородавчатых разрастаний. Частота малигнизации гигантских невусов составляет 1,8-13%, и, по мнению некоторых исследователей, это особенно характерно для детей.

Остальные из перечисленных в классификации ВОЗ невусов, включая эпителиоидный и/или веретеноклеточный, не считаются меланомоопасными.

Диспластические невусы (ДН). При обсуждении риска развития меланомы в последние годы повышенное внимание уделяется диспластическим пигментным невусам. К этому типу относят эпидермальные и смешанные невусы, превышающие 0,5 см, с неравномерным распределением пигмента по поверхности и нечеткими неровными контурами.

alt

Отмечено, что ДН нередко являются предшественниками меланом. При множественности ДН говорят о диспластическим невусном синдроме. Нередко ДН синдром является врожденным и выявляется у больных семейной меланомой. Установлено, что у лиц с ДН синдромом риск развития меланом повышен, включая развитие первично-множественных опухолей.

1) быстрый рост невуса, ранее неизменного или медленно увеличивающегося;

2) появление уплотнения или асимметрии любого участка невуса;

3) появление чувства ощущения невуса (покалывание, зуд, жжение, напряжение);

https://www.youtube.com/watch?v=PJFmRjWyI40

4) любое изменение уровня пигментации (увеличение, уменьшение);

5) появление венчика гиперемии вокруг невуса;

6) выпадение волос с поверхности невуса;

7) появление трещин, папилломатозных выростов, кровоточивости невуса.

Некоторые из этих симптомов бывают и при ранней меланоме. Поэтому выявление любого из этих признаков, а тем более их сочетаний, должно побуждать практикующего врача к направлению больного в специализированное онкологическое лечебное учреждение для адекватных профилактических и лечебных действий

Виды образования

alt
Заболевание является наследственным и может проявиться еще в не рожденного ребенка, в утробе матери.

Характер развития злокачественной опухоли кожи у детей делится на 2 категории:

  • Врожденная. Передается трансплацентарным путем от мамы к ребенку. Может быть диагностирована при исследовании ребенка во время беременности или сразу после родов. Чаще всего проявляется на голове или лице.
  • Инфантильная. Перерождение из доброкачественного образования в злокачественное происходит на первом году жизни ребенка.

Меланома у детей может появиться не только после рождения, но и развиться уже в подростковом возрасте. В связи с этими особенностями она делится на следующие виды:

  • Ювенальный (юношеский). Изначально доброкачественное образование, внешне напоминающее небольшую родинку, окрас которой может быть как розовым, так и коричневым. Характерные места для проявления — это шея, конечности и голова.
  • Амеланотический. Характеризуется только злокачественным характером, быстро разрастается. Выделяется характерным серым цветом, появляется на ступнях, спине или пальцах.

Список сокращений

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АСТ – аспартатаминотрансфераза

Меланома кожи у детей. Клинические рекомендации.

в/в стр – внутривенно струйно

в/в кап – внутривенно капельно

ВМК – врожденная меланома кожи

ВМН – врожденный меланомоцитарный невус

ГВМН – гигантский врожденный меланомоцитарный невус

https://www.youtube.com/watch?v=kHV-AJ24tOs

ДН – диспластический невус

ДН – синдром – синдром диспластических невусов

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ДЛТ – дистанционная лучевая терапия 

ЖКТ –  желудочно-кишечный тракт

ИФН – интерферон

ИФН-?-2b – интерферон альфа два «б» (интерферон-?-2b)

ИФН-?-2a – интерферон альфа два «а» (интерферон-?-2a)

КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

МК – меланома кожи

МН – меланоцитарный невус

мг/м2 – миллиграмм на метр квадратный 

мкг/м2 – микрограмм на метр квадратный

ЛУ – лимфатические узлы

ЛТ – лучевая терапия 

ЛДГ – лактатдегидрогеназа

Меланома кожи у детей. Клинические рекомендации.

НКМ – нейро-кожный меланоз

рИФ-? – рекомбинантный интерферон альфа

рИФ-?-2b – рекомбинантный интерферон альфа два «б»

ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография

ПЭТ/КТ – позитронно-эмиссионная томография компьютерная томография

Меланома кожи у детей. Клинические рекомендации.

ПХТ – полихимиотерапия (комбинированная химиотерапия)

СОД – суммарная очаговая доза 

ТАБ – тонкоигольная аспирационная биопсия

ТПАБ – тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия

УФИ – ультрафиолетовое излучение

УЗИ (УЗВТ) – ультразвуковое исследование

ХТ – химиотерапия

ЩФ – щелочная фосфатаза

ФФИ – фасциально-футлярное иссечение лимфатических узлов и клетчатки

FAMMМ-синдром – синдром семейных множественных атипичных невусов и меланомы

  1. Гольберт З.В. Гистогенез, гистология, классификация пигментных (меланоцитарных) опухолей кожи. В кн.: Пигментные опухоли человека. Серия Онкология. Том 7. Под общей ред. А.И. Шнирельмана. М.: ВИНИТИ, 1975.
  2. Гольберт З.В., Червонная Л.В., Клепиков В.А., Романова О.А. Лентигинозная меланоцитарная дисплазия как предшественник развития злокачественной меланомы. Архив патологии 1982; № 12: 36–41.
  3. Исмаил-Заде Р.С. Меланома кожи у детей. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2013; № 3: с.40-44.
  4. Манн М.В., Берк Д.Р., Попкин Д.Л., Бейлисс С. Дж. Справочник дерматолога. Практическое руководство. М.: Бином, 2013; с. 38-43.
  5. Мерта Дж. Справочник врача общей практики. Глава 97. Пигментные образования. Пер. с англ. Италия: Мак-Гроу-хилл Либри, 1998.
  6. Романова О.А. Ранняя диагностика и профилактика меланомы кожи: Руководство–атлас. М.:МИА, 2012; с. 20–25.
  7. Фрадкин С.З., Залуцкий И.В. Меланома кожи: практическое пособие для врачей. Мн: Беларусь, 2010; с. 221.
  8. Фицпатрик Т., Джонсон Р., Вульф К., Полано М., Сюрмонд Д. Диспластический невус. Дерматология: Атлас–справочник, 1999; с 190–194.
  9. Цховребова Л.Э. Врожденные гигантские пигментные невусы у детей. Автореферат дис. канд. мед. наук. Москва, 2014.
  10. Чернова Н.В., Дурнов Л.А., Лебедев В.И., Шароев Т.А., Поляков В.Г., Ясонов А.В., Бондарь И.В. Меланома кожи у детей. Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 1999; № 3: с.65-69.
  11. Aitken JF, Elwood M, Baade PD, Youl P, English D. Clinical whole-body examination reduces the incidence of thick melanomas. Intern J Cancer 2010; 126(2): 450–458.
  12. Balch C.M., Houghton A.N., Sober A.J et al. Cutaneous melanoma. St Louis: Quality Medical Press; 2003.
  13. Balch С.М., Buzaid A.C., Soong S.J. et al. Final version of the American Joint Committee on Cancer staging system for cutaneous melanoma. J. Clin. Oncol. 2001; 19 (16):3635-3646.
  14. Breslow A. Thickness, cross-sectional areas and depth of invasion in the prognosis of cutaneous melanoma. Ann. Surg. 1970; 172 (5):902-908.
  15. Clark W.H. Jr., From L., Bernardino E.A. et al. The histogenesis and biologic behavior of primary human malignant melanomas of the skin. Cancer Res. 1969; 29 (3):705-727.
  16. Clark W.H., Reimer R.R., Greene M., Ainsworth A.M., Mastrangelo M.J. Origin of familial malignant melanomas from heritable melanocytic lesions. The B–K mole syndrom. Arch Dermatol 1978; 114(5):732–739.
  17. Desandes E., Clavel J., Berger C. et al. Cancer incidence among children in Ranee, 1990—1999. Pediatr. Blood Cancer. 2004; 43:749-757.
  18. Elder DE, Leonardi J, Goldman J, Goldman S.C., Greene M.H., Clark W.H. Displastic nevus syndrome. A phenotypic association of sporadic cutaneous melanoma. Cancer 1980; 8.
  19. Fitzpatrick T., Johnson R.A. Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology 1997;140-152, 188-221
  20. Huynh P.M., Grant-Kels J.M., Grin C.M. Childhood melanoma: update and treatment. Int. J. Dermatol. 2005; 44 (9):715-723.
  21. Lotze M., Dallal R.M., Kirkwood J.M., Flickinger J.C. Cutaneous melanoma. Cancer: Principles {amp}amp; Practice of Oncology / Eds. V. DeVita, S. Hellman, S. Rosenberg. 6th Ed. – Philadelphia: Pillincott Williams {amp}amp; Wilkins, 2001:2012-2069.
  22. Ries LAG., Smith M.A., Gurney J.G. et al., eds. Cancer incidence and survival among children and adolescents: United States SEER Program 1975-1995, National Cancer Institute, SEER Program. NIH Pub. No. 99-4649. Bethesda; 1999.
  23. Richardson S.K., Tannous Z.S., Mihm M.C. Jr. Congenital and infantile melanoma: review of the literature and report of an uncommon variant, pigment-synthesizing melanoma. J. Am. Acad. Dermatol. 2002; 47 (1):77-90.
  24. Saparadin A, Bronstein M, Saparadin S. Prevalence of patient misperceptions regarding melanoma. Dermatology 2012; 66(4, suppl. 1): AB–147.
  25. Thompson J.F., Scolyer R.A., Keff ord R.F. Cutaneous melanoma. Lancet. 2005; 365 (9460):687-701.
  26. Oldham R.K. Principles of cancer biotherapy. Dordrecht; Boston; London: Kluwer Academic Publishers; 2003.230 p.
  27. Wolchok J.D., Livingston P.O. Vaccines for melanoma: translating basic immunology into new therapies. The Lancet Oncology 2001; Vol. 2:205-211.
  28. Bichakjian C.K., Halpern A.C., Johnson T M. Guidelines of care for the management of primary cutaneous melanoma – J Am Acad Dermatol 2011; 65:1032-47.
  29. Dummer R., Hauschild A., Lindenblatt N., Pentheroudakis G., Keilholz U. ESMO (EUROPEAN SOCIETY FOR MEDICAL ONCOLOGY) Clinical Practice Guidelines: Melanoma Published in 2015 – Ann Oncol 2015; 26 (suppl 5): v126-v132.
  30. Bishop F. Clinical Practice Guidelines for the Management of Melanoma in Australia and New Zealand Cancer Institute NSW, University of Sydney 31 October 2012
  31. Guideline on the Diagnosis and Treatment of Melanoma Developed by the Guideline Subcommittee “Melanoma” of the European Dermatology Forum Expiry date: 09/2015
  32. Fong Z.V., Tanabe K.K. Comparison of Melanoma Guidelines in the U.S.A., Canada, Europe, Australia and New Zealand the British Journal of Dermatology 2014; 170(1):20-30.
  33. David Chao London Cancer Guidelines for Cutaneous Malignant Melanoma J Clin Aesthet Dermatol. 2013; 6(9):18–26.
  34. Thompson J.F., Scolyer R.A., Kefford R.F. Melanoma a management guide for GPs. 2012; №7 (41):470-473.

Термины и определения

Анализ выживаемости (от анг. Survival analysis) — это класс статистических моделей, позволяющих оценить вероятность наступления события.

Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.

Лабораторная диагностика — совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.

Медицинский работник – физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность.

Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Меланома (англ. melanoma, malignant melanoma) — злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов — пигментных клеток, продуцирующих меланины.

Рабочая группа – двое или более людей одинаковых или различных профессий, работающих совместно и согласованно в целях создания клинических рекомендаций, и несущих общую ответственность за результаты данной работы.

Синдром – совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.

Хирургическое вмешательство – инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний.

Хирургическое лечение — метод лечения заболеваний путём разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.

FAMMM-синдром — наследственное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, высокой пенетрантностью (91-93%), характеризующееся наличием большого количества подтвержденных, при гистологическом исследовании, атипических/диспластических невусов (более 50), частым развитием меланом вне зависимости от УФИ, рака поджелудочной железы и других опухолей, у более чем 2-х родственников первой линии родства.

Меланома (англ. melanoma, malignant melanoma) — злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов — пигментных клеток, продуцирующих меланины. Опухоль имеет нейроэктодермальную природу, преимущественно локализуется в коже (90%), значительно реже в сетчатке глаза, редкие случаи приходятся на поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), надпочечников, оболочек головного и спинного мозга, слизистых оболочек (полость рта и носа, гортани, перианальной и вульвовагинальной областях), известна малигнизированная меланома мягких тканей (англ.

Характерные симптомы

alt
Злокачественный процесс в организме сопровождается увеличением лимфоузлов, поэтому при данной симптоматике необходимо немедленно обратиться к врачу.

Длительное время никаких дискомфортных ощущений меланомы не вызывают, поэтому раннее обнаружение достигается в основном внимательностью родителей. Все внимание нужно направлять на кожные образования. В редких случая патологический процесс развивается на чистой коже. Развитие злокачественного процесса можно заподозрить по таким признакам:

  • внезапное разрастание родинки;
  • изменение окраса;
  • неровные края невуса;
  • покраснение и зуд кожи;
  • увеличенные лимфатические узлы.
Предлагаем ознакомиться  Может ли взрослый заразиться от ребенка ветрянкой

Приложение В. Информация для пациентов

Перед началом специального лечения рекомендуется информировать родителей (законных представителей) и пациента о возможных рисках предстоящего лечения и путях их преодоления. Разъяснительную работу рекомендуется начинать с определения основных терминов.

Мукозит (стоматит) – поражение слизистой оболочки полости рта, приводящее к воспалению, а при тяжелых формах к болезненным язвам и инфекции. Это тяжелая токсическая реакция, в которую могут быть вовлечены язык и десны. Наиболее часто стоматиты возникают, если в состав химиотерапии входят такие препараты, как фторурацил**, дактиномицин, доксорубицин**, блеомицин**.

Меры профилактики возникновения стоматита, которые рекомендуется организовать родителям пациента:

  1. Санация ротовой полости до начала проведения специального лечения;
  2. Криотерапия (терапия холодом): рассасывание кусочков льда за 10 – 15 мин. до и во время ПХТ (в общей сложности до 30 мин.) при отсутствии признаков вирусной инфекции;
  3. Систематическая оценка состояния слизистой оболочки полости рта проводится лечащим врачом, родителями и пациентом.

Меланома кожи у детей. Клинические рекомендации.

Признаки стоматита, которые должны насторожить пациента и родителей: «пощипывание», покраснение слизистой оболочки полости рта, обильное выделение слюны, болезненность при пережевывании пищи. Могут появиться пузырьки, отечность языка, жжение, дискомфорт. При возникновении стоматита назначается терапия, направленная на уменьшение воспаления.

При развитии первых признаков стоматита важно соблюдать диетические и гигиенические рекомендации:

  • Диета с включением в рацион мягкой, теплой, не раздражающей, термически обработанной пищи;
  • Очищающие средства: 3% раствор перекиси водорода, слабый раствор калия перманганата, раствор натрия бикарбоната, орошение растворами антисептиков;
  • Строго соблюдать все предписанные врачом рекомендации относительно медикаментозных средств, следовать указаниям по кратности применения местных антисептиков, противовоспалительных, антибактериальных и противогрибковых препаратов.

Для санационной обработки полости рта рекомендуется:

  1. Чистите зубы в период бодрствования каждые 6 часов зубной щеткой с мягкой щетиной;
  2. Полоскать рот по 3 – 5 мин. каждые 2-3 часа не менее 8 раз в день раствором соды (1 чайная ложка на 1,5 – 2 стакана воды) или комбинацией: 1 чайная ложка соды 1 чайная ложка соли на 1000 мл воды;
  3. Также основными средствами для полосканий являются теплые отвары ромашки, шалфея, коры дуба, зверобоя, а также белковый раствор (один белок куриного яйца на 0,5 литра воды);
  4. Можно использовать готовые лекарства для полоскания: жидкости, содержащие экстракт ромашки, календулы и тысячелистника. Применяется 1 чайная ложка на стакан теплой воды;
  5. Родителям пациентам необходимо помнить, что несоблюдение гигиены полости рта может привести к развитию более серьезных осложнений!

Продукты, которые помогут в лечении стоматита – готовые смеси для детей (мясные, овощные и фруктовые), различные виды творога, йогурты, некислые желе, мягкие неострые сыры, взбитые сливки. Рекомендуется использование гомогенных мясных, овощных, фруктовых пюре, каш, промышленного производства для питания детей до одного года в рационе детей старшего возраста.

В период снижения аппетита и болей в полости рта у пациента детского возраста на фоне симптомов стоматита рекомендуется использовать специальные смеси с повышенным содержанием белка и калорий. Основной целью данных рекомендаций является сохранение полноценного естественного питания, профилактика потери массы тела и, как следствие, профилактика инфекционных осложнений, обусловленных развитием кахексии.

Для разнообразия рациона пациентов детского возраста родителям рекомендуется готовить следующие блюда и напитки: овсяная каша, процеженный молочный суп, яйца всмятку, картофельное пюре, суп-пюре, творожный пудинг, крем из яиц и молока, тушеные, вареные, мятые блюда (мясо на пару, салаты с провернутым мясом и птицей, запеканки, суфле, пудинги, супы и бульоны с минимальным количеством соли и, естественно, без перца), а также другую не раздражающую пищу.

При стоматитах рекомендуется сливочное и молочное мороженое без каких-либо добавок. В тех случаях, когда появляется сухость или дискомфорт в полости рта или горле, пережевывание и глотание пищи затрудненно, рекомендуется пить больше жидкости (для детей старше года до 100 мл/кг), рассасывать во рту кусочки льда или не содержащие сахара леденцы и жевательные резинки.

Не рекомендуется употреблять кислые фрукты и цитрусовые, т.к. они могут усилить раздражение слизистой оболочки полости рта. Помидоры следует употреблять с осторожностью, т.к. они обладают способностью усиливать раздражение слизистой оболочки полости рта.

Одним из угрожающих осложнений, которое может возникнуть на фоне химиотерапии у детей – это разжижение стула, которое может повторяться многократно в сутки. При обильном жидком стуле происходит быстрая потеря жидкости (обезвоживание), электролитов и веществ, необходимых для жизнедеятельности организма.

Диарея, вызванная ПХТ, в большинстве случаев обусловлена или прямым токсическим действием химиопрепаратов на эпителий тонкой и толстой кишки или развитием патогенной флоры в кишечнике. Кроме того, другими причинами диареи могут быть обострение сопутствующих заболеваний (хронический гастрит, энтероколит, дисбактериоз после антибактериального лечения).

Терапия диареи заключается в возмещении жидкости и электролитов. С этой целью при легких нарушениях стула можно использовать препарат регидрон** или следующий раствор: ? чайной ложки поваренной соли 1 чайная ложка соды 4 столовые ложки сахара 1 стакан апельсинового сока в 1 литре воды. Приготовленный раствор следует выпить в течение суток.

Перед началом применения данных средств необходимо сообщить врачу о развитии симптомов диареи и принять решение о способе купирования осложнения. При наличии болевого синдрома врач назначит анальгетики, спазмолитики. Самостоятельный прием лекарств до осмотра врача может «смазать» клиническую картину и «маскировать» серьезную хирургическую патологию! Не занимайтесь самолечением!

При присоединении лихорадки врачом назначаются антибиотики и проводится инфузионная (внутривенная) терапия для компенсации электролитных нарушений, предотвращения гиповолемии и шока. Эти мероприятия, как правило, проводятся в стационаре под контролем лечащего доктора. Для восстановления функции кишечника после химио – и/или лучевого лечения используются пре- и эубиотики.

В восстановительном периоде рекомендуются диетические мероприятия, направленные на восстановление водно-минерального, витаминного и белкового равновесия. При этом пища должна максимально щадить слизистую оболочку кишечника: диета должна включать только мягкую и жидкую пищу (приготовленную на пару или вареную).

Из диеты исключают жирные сорта мяса и рыбы, копчености, маринады, консервы, острые специи и раздражающие кишечный тракт овощи (редька, лук, редис, чеснок). Запрещаются бобовые, щавель, шпинат, кислые сорта ягод и фруктов, крепкие бульоны, жаренные и тушеные вторые блюда, свежее цельное молоко, а также мягкий хлеб, кондитерские изделия, блины, пирожки.

Рекомендуется принимать больше жидкости (до 100-120 мл/кг пациентам старше одного года). Питье должно быть теплым или комнатной температуры. Минеральную воду можно принимать только без газа. Полезны соки, желе, кисели и муссы из четырех «Ч»: черники, черемухи, черноплодной рябины, черной смородины. Также полезно употребление отваров сушеной груши, шиповника, травы зверобоя, кожуры зеленых яблок.

Если диарея продолжается длительное время, необходимо восполнить недостаток калия. С этой целью рекомендуется употреблять в пищу продукты с большим содержанием этого минерала – бананы, картофель, абрикосы, персиковый нектар.

Дополнительные рекомендации и практические советы по питанию пациентов в период лечения и восстановления после диареи:

    1. Рекомендуется исключить из рациона:
  • Пищу, имеющую волокнистую структуру, поскольку она трудно переваривается;
  • Не используйте в питании пациента сырые овощи и фрукты в период лечения диареи;
  • Исключите из рациона газообразующие продукты, такие как фасоль, горох, брюссельская капуста, огурцы, виноград, пряные блюда, орехи, сладости, спаржу, а также кофе;
  • Запрещается принимать продукты, которые могут усилить диарею: жирная пища, сало, газированные напитки, молоко и молочные продукты. Не употребляйте фрукты и соки, способствующие бродильным процессам (виноград, цитрусовые, сливы).
    1. Рекомендуются следующие продукты:
  • Соки, компоты, отвары из черники, черемухи, груш, некрепкий сладкий чай. Жидкость должна быть комнатной температуры, недопустимы очень горячие и ледяные напитки;
  • Рекомендуется использовать в питании вареный рис, бананы, тосты без масла и картофель;
  • Для восполнения электролитов рекомендуется питье теплой минеральной воды (10-15 мл/кг/сут.), предварительно выпустив газ, т.е. оставив бутылку открытой на 1 – 2 часа;
  • С разрешения врача можно употреблять в пищу очищенные от кожуры фрукты и овощи.
    1. Практические советы по организации процесса питания:
  • Старайтесь кормить пациента чаще, но маленькими порциями;
  • Контролируйте процесс приема пищи, не торопите пациента, следите, чтобы он тщательно пережевывая пищу;
  • Не забывайте мыть руки перед едой и требуйте этого от пациента;
  • Соблюдайте правила гигиены относительно посуды и столовых приборов;
  • Тщательно проверяйте сроки годности на продуктах питания.

Методы диагностики меланом у детей

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  1. Практикующие медицинские работники следующих специальностей – детская онкология, дерматология, хирургия, радиология, педиатрия, генетика, рентгенология, ультразвуковая диагностика, патологическая анатомия;
  2. Студенты медицинских вузов, ординаторы и аспиранты.

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

Таблица П1 – Уровни доказательности рекомендаций согласно классификации уровней доказательств Оксфордского центра доказательной медицины

Уровень

Исследование методов лечения

Исследование методов диагностики

Систематический обзор гомогенных рандомизированных клинических исследований (РКИ)

Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня

1b

Отдельное РКИ (с узким доверительным индексом)

Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом

Исследование «Все или ничего»

Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный или отрицательный результат позволяет исключить/установить диагноз

Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований

Систематический обзор гомогенных диагностических исследований {amp}gt;2 уровня

2b

Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с {amp}lt;80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)

Разведочное когортное исследование с качественным «золотым» стандартом

Исследование «исходов»; экологические исследования

Нет

Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль»

Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3B и выше

3b

Отдельное исследование «случай-контроль»

Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого» стандарта у всех испытуемых

4

Серия случаев (и когортные исследования или исследования «случай-контроль» низкого качества)

Исследование случай-контроль или исследование с некачественным или зависимым «золотым» стандартом

5

Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные

исследования на животных или разработка «первых принципов»

Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»

Лечение меланомы у детей

Таблица П2 – Степени и градации доказательности рекомендаций

A

Подтверждены систематическим обзором и (или) как минимум двумя РКИ высокого качества.

Уровень доказательства 1a, 1b

B

Подтверждены групповыми исследованиями или исследованиями типа случай-контроль хорошего качества

Уровень доказательства 2a, 2b

C

Подтверждены исследованиями серий случаев, групповыми исследованиями низкого качества и (или) изучением «исходов».

Уровень доказательства 2c, 3

D

Мнение эксперта, согласованное решение комитета

Уровень доказательства 4

Таблицы доказательств: таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.

Экономический анализ: Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:

  • Внешняя экспертная оценка
  • Внутренняя экспертная оценка

Описание метода валидизации рекомендаций: Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами.

Выявленная на ранней стадии меланома у ребенка дает больше шансов на выздоровление. Поэтому при первых подозрительных симптомах родители срочно должны обратиться к специалисту. В первую очередь врач проводит осмотр и собирает сведения о развитии процесса. Важно понимать наличие наследственных факторов, выяснить точное время начала изменений невуса и что послужило причиной. На основании этой информации составляется общая клиническая картина.

alt
Анализ клеток нежелательного новообразования проводят при помощи гистологического исследования.
  • Проводится теплография. При помощи специального сканера проводится сравнительный анализ температуры здоровых и злокачественных тканей.
  • Гистология. Является обязательным методом анализа клеток, которые берут из образования. Нарост в таком случае, как правило, полностью удаляется.
  • Радиофосфорная проба. За счет способности злокачественных клеток накапливать фосфор, это метод позволяет определить степень злокачественности.
  • Цитологическое обследование. Проводится для подтверждения заключения о состоянии здоровья.
  • КТ. После того как диагноз установлен, следует провести исследование внутренних органов.

Существует несколько методов диагностики заболевания:

  1. Теплография, когда специальным сканером выявляют разницу температур злокачественной и здоровой ткани.
  2. Гистологическое исследование, когда проводится анализ клеток, взятых из образования. Для анализа, как правило, нарост удаляют.
  3. Радиофосфорная проба в особо затруднительных случаях позволяет определить раковое или предраковое образование путем анализа воспалительных явлений.
  4. Цитологическое исследование клеток образования и тканей вокруг него также поможет поставить правильный диагноз.
Для подтверждения или опровержения меланомы можно пройти несколько видов диагностики.

Признаками меланомы будут являться:

  • активность лимфоцитов в районе образования;
  • изменения клеток-меланоцитов, вырабатывающих пигмент кожи;
  • увеличение количества пигментных клеток.

Особенности лечения и прогноз

Первым шагом при лечении любого типа меланомы у детей, так же как и у взрослых, будет удаление образования. На начальной стадии заболевания, при отсутствии метастаз, удаление может быть основным методом борьбы. В том случае, если меланома у детей находится на поздних стадиях, и в других органах уже присутствуют метастазы, то применяют те же методы лечения, что и у взрослых. Иммунотерапия позволяет поддерживать силы организма, лучевая и химиотерапия — бороться с болезнью.

Прогноз на выздоровление будет благоприятным для детей, у которых опухоль была обнаружена на ранних стадиях. Среди тех детей, кто был вовремя прооперирован, наибольшие шансы на выздоровление имеют малыши с образованиями на конечностях и имеющие небольшой размер — 80% таких пациентов побеждают болезнь.

Однако статистика все же неутешительна, поскольку болезнь часто возвращается и 50% ранее болевших детей умирают в течение 5-ти лет после операции от рецидивов болезни. В целях профилактики при имеющейся у детей предрасположенности к заболеванию, врачи рекомендуют удалять все родинки и невусы, которые имеют признаки перерождения в меланому.

Дети не способны оценить опасность раковых заболеваний самостоятельно, и их здоровье полностью находится в руках родителей. Бдительность и своевременное обращение к врачу помогут сохранить жизнь и здоровье маленького пациента. Нужно оценить факторы риска, уберечь по возможности детей от активных солнечных лучей и внимательно относиться к любым изменениям кожи.

Меланома – редкое заболевание у детей. Она составляет всего 0,3% в общем количестве случаев детских онкологических заболеваний. Возникает патология чаще всего в возрасте от 4 до 6 и от 11 до 16 лет. Отягощающим является наследственный фактор, поэтому, если у родственников ребёнка было подобное заболевание, следует принять определённые профилактические меры. Среди них:

  • уменьшенное воздействие солнечных лучей на кожу;         
  • постоянная защита кожного покрова с помощью одежды, солнцезащитного крема;         
  • если ребёнок находится на пляже, он, после водных процедур, должен садиться в тень;         
  • удаление всех подозрительных невусов – пигментных пятен;         
  • обязательное удаление гигантских невусов.
Предлагаем ознакомиться  Белая родинка на голове в волосах

Если меланома возникла у беременной, она должна лечиться своевременно, так как существует риск передачи патологии ребёнку.

В настоящее время принято различать первичную и вторичную профилактику злокачественных опухолей. Меланома кожи не является исключением из этого правила. Тщательный сбор данных анамнеза, анализ клинической картины и использование современного неинвазивного диагностического оборудования позволяют значительно повысить обнаружение МК и рака кожи на ранних стадиях.

Растущие в отдельных регионах РФ показатели заболеваемости и повсеместный высокий уровень смертности от меланомы среди детей и подростков объясняется отсутствием профилактики и выявлением заболевания на поздних стадиях опухолевого процесса. Факторы риска меланомы имеют чрезвычайно важное значение, как для эффективной профилактики, так и для своевременного выявления и лечения опухоли на ранних стадиях заболевания – что прямо влияет на продолжительность жизни данной категории больных. Для динамического наблюдения следует формировать группы риска по развитию меланомы

Первичная профилактика МК является комплексной и включает в себя следующие направления: онкогигиеническое, генетическое, иммунобиологичес­кое и биохимическое. Исходя из известных факторов риска развития МК, онкогигиеничес­кое направление должно быть нацелено на устранение или ограничение повреждаю­щего воздействия на кожу УФ-лучей, ионизирующей радиации, электромагнитного из­лучения, а также химических канцерогенов.

Генетическое направление следует использовать при выявлении и диспансериза­ции лиц с врожденной предрасположенностью к меланоме, включая больных с семейной меланомой, их родственников, а также с диспластическим невусным синдромом. Для перечисленных категорий лиц и их родственников целесообразно наблюдение в медико-генетических консультациях.

Иммунологическое направление может оказаться полезным для выявления и лечения лиц с различными формами иммунодефицита, иммунодепрессии, в том числе лекарственной, у больных с пересаженными органами. Биохимическое направление первичной профилактики МК в основ­ном, находится в состоянии научной разработки.

Вторичная профилактика меланомы кожи заключается в своевременном выявлении и хирургическом удалении у здоровых людей предбластоматозных образований кожи. При меланозе Дюбрейля необходимость профилактического иссечения сомне­ний не вызывает. Вопрос об удалении доброкачественных пигментных невусов являет­ся более сложным.

Требуется выделение той группы невусов, которые должны подвер­гаться хирургическому удалению из-за высокого риска малигнизации. Сюда относятся невусы, которые из-за своей локализации подвергаются травматизации, диспластические невусы, а также большие и гигантские невусы. Подход к профилактическому удалению ДН должен быть дифференцированным.

При отягощенном семейном анамнезе или излеченной ранее МК показано иссечение всех подозрительных на малигнизацию невусов. У остальных пациентов с ДН-синдромом допустимо наблюдение с периодическим использованием высокоразрешающей цветной фотографии. Профилактическое иссечение больших и гигантских пигментных невусов целесообразно выполнять как можно раньше из-за высокого риска их малигнизации.

По возможности, эти невусы должны быть удалены путем тотального одномоментного иссечения. Несоблюдение этого правила может увеличить риск их малигнизации. При иссечении пигментного невуса необходимо отступить не менее 1,0 см от его видимых границ и удалить подлежащую жировую клетчатку на глубину не менее 0,3 см.

Выбор обезболивания должен определяться величиной невуса. При линейном размере до 10 см допустима местная инфильтрационная анестезия окружающих тканей, но не самого невуса (!). Иссечение больших и гигантских невусов требует общего обезболива­ния. У детей метод обезболивания определяется размерами пигментного образования и возрастом пациента.

Все удаленные невусы должны подвергаться плановому гистологическому иссле­дованию. Скрининг является одной из организационных форм раннего выявления злокаче­ственных опухолей, при профилактическом обследовании населения. В отличие от обыч­ных массовых (сплошных) профилактических обследований, в скрининговые програм­мы включают только те контингенты населения, в которых риск искомого заболева­ния, в данном случае МК, выше, чем в общей популяции.

Диагностичес­кие методы, используемые в скрининге, должны быть эффективными и дешевыми, бы­стрыми и нетрудными в исполнении, безопасными и приемлемыми для обследования. Физикальный метод (осмотр, пальпация), который является основным в скрининге МК, полностью отвечает этим требованиям. В скрининговых программах наряду с физикальным врачебным обследованием можно с успехом использовать и метод са­мообследования. Установлено, что проведение скрининга оправдано в регионах с вы­сокой заболеваемостью населения меланомой.

Основные трудности возникают при формировании популяции высокого риска.

1) организация отбора контингента риска;

2) обучение лиц, из групп риска, методам и технике самообследования;

3) проведение обследования врачами-онкологами в популяции риска не реже 2 раз в год.

  • Рекомендовано семейное генетическое консультирование при FAMMМ-синдроме (синдром семейных множественных атипичных невусов и меланомы), пигментной ксеродерме, нейрокожном меланозе [28,29,30,33,34].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Для профилактики экстравазатов, флебитов поверхностных периферических вен рекомендовано выбор центрального венозного доступа:
      • Центральный венозный катетер
      • Порт-система [29,30,33,34]
  • При снижении уровня нейтрофилов ниже 0,5х109 рекомендована кишечная деконтаминации контролируется снижением [28,29,30,33,34].

Комментаприи:в качестве кишечной деконтаминации перорально применяют противогрибковые препараты и препараты, действующие на флору кишечника (ванкомицин**). Кишечная деконтаминация осуществляется в зависимости от флоры, высеваемой в данном учреждении.

Для профилактики инфекционных осложнений:

  • Рекомендовано введение препарата Ко-тримоксазол** в дозе 2,5-3 мг/кг 3 раза в неделю для профилактики пневмоцистной пневмонии [7,10].
  • При наличии у больного рецидивирующей инфекции (Herpes simplex или Varicella-zoster virus) рекомендовано назначение ацикловира** в дозе 250-500 мг/м2 перорально каждые 8 часов в зависимости от тяжести инфекции. При наличии выраженного мукозита рекомендовано введение препарата внутривенно [7,10].
  • Для контроля тошноты и рвоты, возникающих на фоне ХТ, иммунотерапии, биотерапии рекомендовано применение антагонистов 5-НТ3 рецепторов [7,10].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)

Выживаемость больных с ранними стадиями МК у пациентов детского возраста составляет около 80%. Крайне неблагоприятный прогноз меланомы при развитии отдаленных метастазов, так 40-50% больных погибает от прогрессирования болезни в течение первых 5 лет от начала лечения. В России смертность пациентов детского возраста от МК составляет 0,1 на 1 млн., смертность подростков выше — 0,8 на 1 млн.

Детская меланома

Прогноз при меланоме у пациентов детского возраста зависит от толщины опухоли, глубины инвазии, наличия изъязвления, сателлитов, локализации и радикальности лечения. В России пока недостаточно статистических данных по этой патологии у детей.  По данным Национальной базы данных злокачественных опухолей США, общая 5-летняя выживаемость среди пациентов в возрасте до 20 лет составляет порядка 60%.

При этом наиболее независимым фактором прогноза является стадия заболевания. Так, 5-летняя выживаемость у больных с локализованной, региональной и диссеминированной формами составила 93,6%, 68% и 11,8% соответственно. У пациентов с меланомой, до 9 летнего возраста, прогноз общей 5-летней выживаемости значительно хуже – 77%.

Также в этой в этой возрастной группе отсутствуют различия выживаемости в зависимости от пола. У детей старшего возраста прогноз хуже у мальчиков. У пациентов в возрасте до 20 лет с локализованной МК толщина опухоли не является значимым фактором прогноза, в отличие от взрослых. Статистически выживаемость при опухоли{amp}gt;

1,5 мм составляет 94%, а при большей толщине 92%. У детей с узловой и невоклеточной меланомой отмечается более неблагоприятный прогноз, чем при других вариантах опухоли. Также наблюдается ухудшение прогноза для МК, расположенных вне туловища и конечностей. Прогноз при МК, возникшей на фоне гигантского врожденного невуса неблагоприятный, так от диссеминации, в течение 5 лет, погибают до 65% больных.

alt
Прогнозы при данной патологии у детей являются неутешными, результаты терапии зависят от своевременности обнаружения недуга.

1.2 Этиология и патогенез

Меланома не является новым заболеванием, однако сведения о её описании в античные времена крайне скудны. Американский врач Р. Такингтон (Dr. Roger Turkington) обнаружил ген меланомы человека. Этиологически меланома гетерогенное заболевание, зависящее от взаимодействия как наследственных, так и средовых факторов.

Предполагается аутосомно-доминантный тип наследования этой патологии, хотя точных данных по сегрегации этого признака в семьях не существует. Важную роль в возникновении меланомы играет избыточная инсоляция, а именно – ультрафиолетовое излучение (УФИ), вызывающее повреждение молекул дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) клеток кожи, а также образование свободных радикалов и иммуносупрессию, способствующую выживанию опухолевых клеток.

Установлена роль свободных радикалов в возникновении эпигенетических нарушений. В норме меланоциты выполняют роль светофильтра, поглощая избыток УФ излучения. При этом УФИ повреждает не только кератиноциты кожи, но и сами меланоциты. Поврежденные УФИ молекулы ДНК восстанавливаются за счет сложных систем репарации, в случае необратимых повреждений запускается процесс апоптоза клетки.

При блокировке процесса апоптоза клетка выживает, а мутации в ДНК меланоцита начинают стремительно накапливаться, запуская процессы трансформации клетки и развития дисплазии, а затем меланомы. Избыточная инсоляция приводит не только к повреждению кератиноцитов и меланоцитов, но и вызывает специфическую иммуносупрессию, связанную с нарушением функции естественных клеток–киллеров.

Поэтому к УФИ излучению особенно чувствительны люди с наследственными дефектами систем репарации ДНК, сигнальных путей апоптоза, цикла деления клетки, генов-супрессоров и др. Морфологически малигнизация невуса проявляется ростом меланоцитов, проникновением их в эпидермис; как правило, в окружности пигментного очага возникает лимфоцитарный инфильтрат.

 Таблица 1 – Оценка фототипа кожи по Т. Фитцпатрику        

Фототип

Характеристика

Восприимчивость кожи к УФИ

I

«кельтский»

Очень светлая, розовато-бежевая или молочно-белая кожа, много веснушек, светлые рыжеватые волосы, голубые, светло-серые глаза.

Всегда обгорает.

II

«европейский светлокожий»

Светлая кожа, иногда веснушки, цвет волос – от светлого блондина до светлого шатена, голубые, зеленые или серые глаза.

Иногда может загореть, но чаще обгорает.

III

«европейский темнокожий»

Смуглая кожа или цвета слоновой кости, веснушек обычно нет, цвет волос – от темного блондина до темного шатена, светло-карие глаза.

Часто загорает, иногда обгорает.

IV

средиземноморский

Достаточно темный оттенок кожи, обычно с оливковым оттенком, темно-коричневые или черные волосы, темные глаза

Всегда быстро загорает, никогда не обгорает, загар держится долго

V

азиатский

Темно-коричневая кожа и черные волосы.

Никогда не обгорает.

VI

африканский

Очень темная, почти черная кожа и черные волосы.

Никогда не обгорает.

а) врожденную (конгенитальную) меланому (возникает во внутрутробном периоде);

б) инфантильную меланому (с момента рождения до однолетнего возраста);

в) меланому детей (с первого года до начала половой зрелости).

У детей, как и у взрослых, выделяют спорадическую и наследственную формы МК. Если в семье больного ребенка нет случаев МК, то, скорее всего, это спорадическая меланома. Однако, если в семье идет накопление случаев МК, то такая меланома называется наследственной (семейной, генетически-ассоциированной).

Известен целый ряд генов и локусов в хромосомах, мутации в которых могут приводить к развитию меланомы. Мутации могут быть герминальными и соматическими, и они имеют своё влияние на канцерогенез: CDKN2A, CDK4, MC1R, BRAF, NRAS, c-KIT, PTEN и др. По степени реализации фенотипа у носителя гены могут быть:

Юношеская меланома

высокопенетрантные с высоким риском возникновения меланомы (CDKN2A, CDK4) и низкопенетрантные гены – повышенный риск возникновения меланомы (MC1R, XP, BRAF, ERCC1, XRCC3). Порядка 20-50% случаев семейной меланомы ассоциированы с герминальными мутациями в гене CDKN2A, расположенном на хромосоме 9p21, особенно в семьях, в которых отмечено три или большее количество больных МК.

Факторы риска возникновения МК

  • Генотип — белая кожа, светлые (голубые) глаза, светлые волосы и розовые веснушки
  • Наличие в анамнезе солнечных ожогов. При этом даже те ожоги, которые были получены в детском, подростковом и юношеском возрасте, могут сыграть роковую роль в развитии опухоли в последующие годы.
  • Избыточное воздействие ультрафиолетового излучения — даже искусственного в солярии.
  • Синдром диспластического невуса или атипические родинки
  • Наследственность — семейный анамнез меланомы. Нарушение функции супрессоров опухолевого роста, одним из которых является CDKN2A, локус хромосомы 9р21, кодирующий протеины p16 и p14ARF и второй — ген CDK4 (cyclin-dependent kinase 4) с локализацией в хромосоме 12q14.
  • Невусы.
  • Фактор множественности невусов (более 50) увеличивает риск развития меланомы.
  • Пигментная ксеродерма
  • Личный анамнез меланомы
  • Мужской пол.

Относительный риск развития МК связан с фототипом кожи. При этом наиболее предрасположены к развитию опухоли лица с I и II фототипом и наименее с V и VI, что, однако, не исключает полностью вероятность развития заболевания у них.

– ультрафиолетовое (УФ) излучение солнца;

– ионизирующая радиация;

– электромагнитное излучение;

– флюоресцентное освещение;

– хроническая травматизация кожи.

В отличие от рака для меланом является более характерным возникновение на коже тех анатомических областей, которые обычно закрыты одеждой. Данное несоот­ветствие объясняется тем, что существующая причинная связь между УФ-излучением и развитием меланомы более сложна и имеет некоторые особенности. Как оказа­лось, риск заболевания меланомой находится в прямой зависимости не только от дли­тельности, но и от интенсивности солнечного воздействия.

Даже относительно крат­ковременное, но сильное УФ-излучение может обеспечить высокий канцерогенный эф­фект. В этой связи становится понятным, почему меланома нередко возникает у лю­дей, которые по различным обстоятельствам большую часть жизни находятся в поме­щении, а свой отдых предпочитают проводить на пляже под открытым солнцем, и что особенно опасно, в южных и экваториальных странах.

В последние годы в литературе подчеркивается высокая опасность солнечных ожо­гов кожи, как причинного фактора меланомы. При этом даже те из них, которые были получены в детском, подростковом и юношеском возрасте, могут сыграть роковую роль в развитии опухоли в последующие годы. Травма невусов является наи­более частым экзогенным фактором риска развития меланомы кожи.

Факторы риска возникновения МК у детей

Дети с врожденными невусами (особенно больших размеров), атипичными невусами, семейной историей меланомы, пигментной ксеродермой и подвергшиеся иммуносупрессии имеют повышенный риск для возникновения меланомы. У пациентов детского возраста, в 70% случаев, МК развивается из врожденных пигментных невусов, особенно гигантских.

Определенное значение в развитии МК придается травме. Описаны многочисленные случаи возникновения меланомы у членов одной семьи. Семейные случаи меланом составляют 10% среди этих опухолей. Отмечено, что семейные меланомы по сравнению с обычными случаями развиваются в более ранние сроки. Важную роль в возникновении меланом отводится избыточному воздействию солнечных лучей (воздействие ультрафиолетового спектра солнечного излучения).

Меланома одна из наиболее злокачественных опухолей человека, часто рецидивирующая и метастазирующая как лимфогенным, так и гематогенным путём. Как правило, метастазы меланомы появляются в течение первого года от начала заболевания: вначале метастазирование идёт в лимфатические узлы, позднее могут поражаться легкие, печень, кости, головной мозг.

1.3 Эпидемиология

Меланома очень редко встречается в детском возрасте – в среднем ежегодно заболевает 1 ребенок на 1000000 детского населения. Частота меланомы у детей составляет 0,3% среди злокачественных опухолей кожи и сотые доли процента от пигментных невусов и других опухолей кожи. Самая высокая заболеваемость зарегистрирована в Австралии – 4 на 1000000.

Меланома встречается во всех возрастных группах, наиболее часто наблюдается в возрасте от 4 до 6 лет и от 11 до 15 лет. Частота заболевания не зависит от пола. Чаще поражаются верхние и нижние конечности, области головы и шеи, туловище.  В последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты меланомы у детей и возрастание ее доли в причинах детской смертности.

Количество зарегистрированных новых случаев ежегодно повышается. По данным ВОЗ, ежегодно во всем мире регистрируется приблизительно 48 000 смертей, связанных с меланомой. В 1998 г. в России было зарегистрировано почти 6 тыс. новых случаев меланомы, а в среднем заболеваемость составляет 4,1 случая на 100000 населения. В 2002 г.

Предлагаем ознакомиться  Тональный крем во время беременности

в России было выявлено уже 6606 новых случаев меланомы кожи. Наибольшая заболеваемость отмечена в возрасте 75-84 лет. В 2005 г. США зарегистрированы 59580 новых случаев меланомы и 7700 смертельных случаев, обусловленных этой опухолью. В программе SEER (The Surveillance, Epidemiology, and End Results) отмечается, что заболеваемость меланомой возросла на 600% с 1950 по 2000 гг.

МК является редкой опухолью в детском возрасте и составляет до 0,9% от всех злокачественных опухолей у пациентов детского возраста с онкологическими заболеваниями. С возрастом заболеваемость увеличивается. Меланомы исключительно редки в препуберантном периоде (около 0,4% всех меланом) и моложе 20 лет (около 2%).

частота меланомы у больных в возрасте 15 – 19 лет удвоилась за прошлое десятилетие, но осталась неизмененной в младшей возрастной группе. В медицинской литературе, в течение последних 30 лет, описано менее 80 случаев меланомы у детей моложе 10 лет. В последние десятилетия отмечается постоянный ежегодный рост заболеваемости МК в разных странах, в том числе и в России.

Вероятнее всего причиной данного роста стала бесконтрольная инсоляция и солнечные ожоги, особенно опасные в грудном и детском возрасте. Эту гипотезу подтверждают наиболее высокие показатели заболеваемости МК в странах с белым населением и высокими среднегодовыми значениями уровня инсоляции, как это имеет место в Австралии, МК в группах от 0-14 и 15-19 лет 2,6 и 46 на 1 млн.

соответственно. В северных странах отмечена тенденция компенсировать географический недостаток солнечного излучения краткосрочным посещением генетически неадаптированными лицами курортов с высоким уровнем инсоляции, заболеваемость в Дании в группах от 0-14 и 15-19 лет составила (2,0 и 22,2 на 1 млн.), в Канаде (1,5 и 10,2 на 1 млн.).

В Российской Федерации данные показатели могут быть занижены из-за низкого уровня регистрации случаев детской и подростковой МК. Как и у взрослых, среди населения России, жители Северо-Кавказского федерального округа более предрасположены к развитию меланом детства. Уровень заболеваемости МК у детей и подростков в России, по различным данным, составляет 0,65 и 6,95 на 1 млн.

населения, средний уровень заболеваемости – 1- 1,99: 1000000 в год. По другим – 1,1 на 1 млн., что аналогично показателям в Германии и Новой Зеландии (по 1), а у подростков (15-19 лет) заболеваемость достоверно выше – 12,6 на 1 млн., что сопоставимо с показателями в США (11,1) и в 2,3 раза ниже, чем в Австралии.

1.4 Кодирование по МКБ 10

C43.0 – Злокачественная меланома губы, исключена: красной каймы губы (C00.0-C00.2)

C43.1 – Злокачественная меланома века, включая спайку век

C43.2 – Злокачественная меланома уха и наружного слухового прохода

C43.3 – Злокачественная меланома других и неуточненных частей лица

Дети на солнце

C43.4 – Злокачественная меланома волосистой части головы и шеи

C43.5 – Злокачественная меланома туловища

C43.6 – Злокачественная меланома верхней конечности, включая область плечевого сустава

C43.7 – Злокачественная меланома нижней конечности, включая область тазобедренного сустава

C43.8 – Злокачественная меланома кожи, выходящая за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

C43.9 – Злокачественная меланома кожи без уточнения

Приложение Д. Классификация TNM Международного Противоракового Союза

1.5.1 Классификация TNM Международного Противоракового Союза

см. Приложение Д. Классификация TNM Международного Противоракового Союза

1.5.2 Гистологическая классификация МК

По клеточному составу меланому подразделяют на 4 основных типа:

  1. эпителиоидную (эпителиоподобные клетки образуют ячейки и солидные поля),
  2. веретеноклеточную (клетки образуют тяжи, напоминающие саркому),
  3. смешанную (гистологическая картина смешанная) и
  4. мелкоклеточную меланомы.

1.5.3 Классификация по степени распространенности

По степени распространенности МК подразделяется на локальную, местнораспространенную и диссеменированную формы.

Научный прогресс в понимании биологических свойств меланомы кожи человека был достигнут в конце 60–х годов XX века и связан с именами двух американских ученых–патологов Кларка и Бреслоу. В 1967 году W.H. Clark внедрил в рутинную практику микроскопической диагностики меланомы кожи определение уровня инвазии опухоли в нижележащие слои дермы.

Впервые была предложена методика микростадирования локальной меланомы кожи, которая хорошо была взаимосвязана с возможным прогнозом болезни, основываясь на анатомическом строении кожи. До этого стадия для локальной МК выставлялась на основании значения максимального диаметра опухоли. Такая попытка оценить прогноз первичной опухоли была обречена на неудачу, так как, для МК не характерны большие линейные размеры по максимальному диаметру (более 2 см.

Меланобластома

Микростадии по Clark 1967 г.

  • Уровень I: все опухолевые клетки находятся в эпидермисе, до базальной мембраны (меланома in situ)
  • Уровень II: клетки опухоли инфильтрируют сосочковый слой дермы (опухоль прорастает базальную мембрану в сосочковый слой дермы, сетчатый слой не затронут, возможно лишь незначительное количество опухолевых клеток в этом слое.
  • Уровень III: опухоль достигает границы между сосочковым и сетчатым слоями дермы (опухоль широко распространяется в пределах сосочкового слоя, оттесняя сетчатый слой, возможно небольшое количество опухолевых клеток в ретикулярной дерме, но нет внедрения опухолевого узла в сетчатый слой)
  • Уровень IV: опухолевые клетки обнаруживаются в сетчатом слое дермы (опухоль проникает в сетчатый слой кожи, злокачественные клетки могут быть найдены между пучками коллагеновых волокон)
  • Уровень V: опухоль прорастает в жировую клетчатку

Толщина опухоли, измеренная в мм. увеличивает информативность уровней инвазии.

В 1970 году A. Breslow предложил еще одну методику установления микростадии первичной МК. Суть ее заключалась в измерении толщины опухоли или ее максимального вертикального размера в миллиметрах. На практике для этого используется микрометр, установленный в окуляре микроскопа, с помощью которого производится замер наибольшего вертикального сечения опухоли.

Стадирование меланомы в зависимости от толщины опухоли (Бреслоу, 1970 г.).

  • Тонкая: глубина инвазии меньше 0,75 миллиметров
  • Промежуточная: глубина инвазии 0,76 — 3,99 миллиметров
  • Толстая (глубокая): глубина инвазии больше 4 миллиметров

Проведенные многочисленные клинические исследования по изучению факторов прогноза МК позволили выявить высокую значимость определения уровней инвазии и толщины опухоли, причем именно толщина опухоли оказалась наиболее информативным показателем в оценке прогноза, превосходя все другие клинические и морфологические признаки в однофакторном анализе.

Выживаемость больных после удаления первичной МК и/или метастазов в регионарные лимфатические узлы напрямую связана с микростадией болезни и степенью вовлеченности лимфатических коллекторов. Правильное определение уровня инвазии и толщины опухоли, а также характера поражения регионарных лимфатических узлов является ключевым в распознавании прогноза болезни и главным ориентиром в планировании дополнительного лечения.

1.5.4  Клинико-морфологическая классификация МК

Меланома на носу

С середины XX века, когда проводились первые попытки выделения клинических стадий меланомы, использовались различные подходы к созданию научной системы стадирования заболевания. Так, до настоящего времени существует предложенная Clark с соавт. клинико–гистологическая классификация, которая основывается на биологических свойствах опухоли, а именно гистологическом типе и характере роста первичной опухоли.

  1. Поверхностно распространяющаяся МК (70% всех случаев МК) – представлена пятном, характеризуется неинвазивным горизонтальным ростом в пределах эпидермиса, со временем переходит в стадию вертикального роста и начинает метастазировать.  Прогноз на ранних стадиях сравнительно благоприятный.
  2. Узловая (нодулярная) МК (15%) – представлена темной бляшкой или узлом, часто покрытым коркой и легко кровоточащим, характеризуется вертикальным ростом в толщу кожи с момента формирования, приводит к быстрой генерализации опухолевого процесса, имеет самый неблагоприятный прогноз.
  3. Лентиго-меланома (5-15%) – развивается на фоне лентиго, представлена ассиметричным пятном большого диаметра. Часто располагается на открытых участках кожи: лице, шее, тыльных поверхностях конечностей. Прогноз сравнительно благоприятный.
  4. Акрально-лентигозная МК (5%) – аналогичное поражение, расположенное на коже кистей, стоп, в области околоногтевых валиков (подногтевая меланома).

К более редким типам меланомы относятся:

  1. Десмопластическая меланома – очень редкая форма с преобладанием стромы, напоминает непигментированный шрам или рубец. Меланома слизистых оболочек – имеет вид темного или черного пятна или узла, отличается очень быстрым ростом и неблагоприятным прогнозом.
  2. Беспигментная МК – характеризуется пятном или узлом телесного или розового цвета. Представляет чрезвычайно трудную задачу для клиницистов – в большинстве случаев своевременно не диагностируется, что приводит к выбору неадекватных методов лечения, быстрому прогрессированию заболевания и неблагоприятному прогнозу.

Значительно реже встречаются внекожные формы меланомы:

  1. Увеальная меланома – развивается из клеток пигментного слоя сетчатки, на ее долю приходится около 7% меланом у пациентов детского возраста с онкологическими заболеваниями. Прогноз неблагоприятный, чаще из-за поздней диагностики или не правильного диагноза.
  2. Меланома мозговых оболочек – очень редкая форма. Сопровождается неврологическими расстройствами. Прогноз неблагоприятный.

1.5.4 Клинико-возрастная классификация меланомы у пациентов детского возраста

Клинико-возрастная классификация МК у детей основывается на возрасте пациента на момент манифестации заболевания, так как этиология у этих форм различна. Выделяют следующие типы:

  1. Врожденная или конгенитальная меланома – развивается внутриутробно до рождения. Врожденная меланома кожи (ВМК) встречается крайне редко, возникает в основном из меланоцита плода, однако в ряде случаев ВМК развивается в результате трансплацентарного метастазирования меланомы матери в плод.  Эти метастазы развиваются только при гематогенном метастазировании меланомы. Среди всех злокачественных новобразований у беременных меланома встречается в 8% случаев, при этом на трансплацентарную врожденную меланому приходится около 46% от всех врожденных меланом. Для ВМК, которая развивается в результате трансплацентарного метастазирования меланомы матери в плод, характерен полиорганный характер поражения. Чаще всего в процесс вовлекаются кожа и печень плода. Поражения кожи варьируют от небольших черно-синих пятен или папул до гигантских массивных узлов. Хотя прогноз у детей с трансплацентарно приобретенной меланомой неблагоприятный, описаны случаи спонтанного регресса заболевания.
  2. Неонатальная или инфантильная меланома – от рождения до 1 года. Неонатальная или инфантильная меланома возникает обычно на первом году жизни из врожденных меланоцитарных невусов (ВМН) и составляет треть всех случаев меланомы кожи.
  3. Детская меланома – от года до полового созревания и меланома подростков или пубертатная меланома – развивается в период полового созревания. Детская и пубертатная меланома – эти формы МК развиваются у детей, как правило, из меланоцитов, подвергшихся воздействию ультрафиолетового излучения в сочетании с генетическими предпосылками, иммунодефицитом, а также у детей и подростков, имеющих ряд наследственных и врожденных заболеваний, резко увеличивающих риск развития МК и других опухолей. Клинически такие меланомы почти не отличаются от таковых у взрослых. Примерно половина МК, развивается в первой декаде жизни на фоне крупных (средних) и гигантских врожденных меланоцитарных невусов.

N категории – физикальный осмотр и методы визуализации М категории – физикальный осмотр и методы визуализации

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются узлы, соответствующие локализации первичной опухоли.

Односторонние опухоли

Голова, шея. Преаурикулярные на стороне поражения, подчелюстные, шейные и надключичные лимфатические узлы

Грудная клетка. Подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения Рука. Лимфатические узлы в локтевой ямке и подмышечные на стороне пораже­ния

Брюшная стенка, поясница, ягодицы. Паховые лимфатические узлы на сторо­не поражения

Нога. Подколенные и паховые лимфатические узлы на стороне поражения. Анальный край и перианальная кожа. Паховые лимфатические узлы на сторо­не поражения.

Опухоли в пограничных зонах, между и выше

Лимфатические узлы, принадлежащие к областям с обеих сторон пограничной зоны, считаются регионарными лимфатическими узлами.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Роферон

Клиническая картина МК у детей вариабельна.

Ранние симптомы заболевания составляют синдром активации невуса, или синдром злокачественного перерождения: асимметрия, покалывание, жжение, возвышение над поверхностью кожи, появление папилломатозных выростов, трещин; кровоточивость (даже однократная); изъязвление поверхности опухоли; выпадение волос на пораженном участке при волосатом пигментном невусе (чаще на фоне обширного пигментного невуса);

появление венчика воспаления вокруг опухоли. Размеры меланомы варьируют от 0,5 до 7 см и более. Большие размеры более характерны для меланом, возникающих из гигантских пигментных невусов. Внешний вид опухоли разнообразен. У 95% больных меланома имеет широкое основание. Окраска опухоли колеблется от черного до нормального цвета кожи.

Изменение цвета кожи до черного более характерно для озлокачествления невуса. Прогрессирующему росту могут подвергаться как врожденные пигментные невусы, так и появившиеся на неизмененной коже. Поздние признаки заболевания: появление сателлитов, увеличение регионарных лимфатических узлов, выраженные симптомы интоксикации в стадии диссеминации.

МК почти не встречается у детей моложе двух лет и особенно в неонатальный период. Исключаются главные имитаторы меланомы: атипичные узелковые пролиферации, развивающиеся во врожденных невусах у младенцев и маленьких детей, и невусы Шпица.

Меланомы, развивающиеся до 16 летнего возраста, наиболее часто возникают на туловище (50%), затем – на нижних конечностях (20%), голове и шее (15%), и верхних конечностях (15%).

Меланомы у людей моложе 20, особенно у подростков, клинически довольно сходные с меланомами у взрослых. Однако меланомы в препуберантном периоде вследствие своей редкости обычно не подозреваются. Черты, предполагающие развитие меланомы в пигментированном поражении, подобном врожденному невусу – быстрое увеличение диаметра, кровотечение, возникновение пальпируемого узелка (например, в гигантском врожденном невусе), изменение цвета узлового поражения, поверхностные изменения, такие как изъязвление, и утрата четко очерченных краев.

Локализация МК у детей и подростков

У пациентов до 4 лет чаще регистрируются опухоли в области головы и шеи (38%), в возрасте 15-19 лет преобладает поражение туловища (37%) и конечностей (39%), причем у мальчиков чаше вовлекаются в процесс верхние, а у девочек – нижние конечности.

2.2. Физикальное обследование

  • Рекомендовано провести полный наружный осмотр для детальной оценки состояния кожных покровов и слизистых, не ограничиваясь только теми участками, которые вызвали подозрение, измерение роста, массы тела, уровня физического развития [3,4,5,9,10].
  • Рекомендовано провести пальпацию лимфатических узлов, брюшной полости для исключения метастатического поражения, аускультацию легких для оценки состояния лёгочной ткани [3,4,5,9,10].
  • Рекомендовано обратить внимание на наличие и выраженность кожного зуда в области невуса и/или болевого синдрома [3,4,5,9,10]
Комментировать
0
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Adblock detector